未成年受试者在参加试验期间成年，之前的知情同意还适用吗？

未成年受试者在参加医疗器械临床试验期间已经年满十八周岁，之前由监护人代签的知情同意书不能自动延续效力。这个问题在儿科器械试验、长期随访型植入器械试验中经常出现，如果处理不好会使得该受试者的后续所有访视数据在注册核查的时候被质疑。结论是这样的：受试者长大成人之后，必须要本人亲自签字确认一份知情同意书，才能够继续参与到试验的后续工作中去；之前监护人签字的那一份，只涉及到未成年人时期。

由于法律身份的变化而引起的签字主体的变更

按《民法典》规定，不满十八周岁为未成年人，其中不满八周岁是无民事行为能力人，八周岁以上十八周岁以下为限制民事行为能力人。十六周岁以上以自己劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人，这是另一种情形，不按年龄卡。未成年人作为受试者入组时，依据2022年第28号《医疗器械临床试验质量管理规范》第二十八条，依法获得其监护人的书面知情同意；能对是否参加试验作出意思表示的，还要征得其本人同意。这时候签字主体是监护人和未成年人本人，不是成年人本人。

从受试者十八岁生日开始算起，受试者的民事行为能力状态由无民事行为能力变更为完全民事行为能力，监护人代理同意的基础也就不复存在了。美国OHRP对于类似的问题给出的回答是，儿童在得到父母许可的情况下加入到某个群体中去之后，在达到法定同意年龄的时候，之前所获得的父母许可以及儿童本人同意并不能够被视作对这个成年人有效的知情同意。研究者要获得该成年人本人法律上有效的知情同意，否则之后的互动和干预就不再具有同意的基础。我国器械GCP虽然没有单独列出成年节点条款，但是第二十八条第五款中也写到了。知情同意书更新并且经过伦理委员会审核同意之后，所有的受试者都会签署新的知情同意书。受试者成年属于法律能力变更，并不是文书版本变更，但是处理逻辑是一致的：继续做就要继续知情。

试验执行过程中怎么落地重新知情

站点要到受试者十七岁半的时候就建立好生日台账，在EDC中标注出预计成年日期，并提前准备好成人版知情同意书。成人版和未成年版不能简单地换一个字就可以实现，要去掉监护人签名栏，并把决策主体改为受试者本人，还要补充成年后继续参与试验、数据继续使用、生物样本继续保存分析等事项的告知。成人版ICF需要单独进行伦理审查，并获得伦理书面认可之后才可以使用。

重新知情的时间点选择成年之后最近的一次访视，不要拖延。受试者从十八岁到下一次随访的时间内，如果还需要进行干预或者采集样本的话，在严格意义上讲这段时间是没有有效的知情同意的，理想的处理方式是在受试者的生日前后专门安排一次知情访视。研究者当面把试验当前进展、剩余随访内容、已知风险、退出权利讲一遍，受试者提问后自愿签字，研究者也签字，原始病历记录知情过程。原来的那份监护人签字ICF仍然留在研究者的文件夹中，不能被替换或者销毁，溯源链要完整。

如果受试者长大后不愿意再签字，就相当于放弃了以后的干预性流程。已经收集到的既往数据按照原来的同意范围可以继续使用，但是以后的访视不能继续进行，器械相关的操作也停止了，转而进入退出随访或者常规诊疗的状态。此时不可以拿监护人之前已经同意过的理由来申诉，因为监护人同意随监护关系终止而失效，成年人本人不签字就不能行动。

要特别注意这几点

十六周岁以上的受试者，以自己的劳动收入为主要生活来源，在入组的时候就可以按照完全民事行为能力来处理，本人签字即可，不存在成年后重新签署的问题。在筛选期内就要对职业、收入等情况进行核实，不能一概而论地把未成年人当作未成年人来处理，由监护人代替未成年人签字，这样后面的手续就会多出一道了。

试验只涉及到以往的数据或者剩余样本的再次分析，并没有进行面对面的干预，有些伦理委员会会按照最小风险来判断是否可以豁免重新知情，但是这需要伦理书面决定，不能由研究者自己拍板。涉及到继续随访、继续使用器械、继续采集血液和影像资料的，不能免除空间要求，必须重新签订合同。

在多中心试验中，各个研究中心对于重签时机的容忍程度不同，有的要求三十天之内、有的要求下一次随访之内、有的要求生日当天。在方案设计阶段就将此条写入知情同意书、随访SOP，并且统一口径，不要等到受试者长大成人之后再去询问伦理问题，那时的数据已经产生了。

未成年受试者在试验期间已经成人了，监护人用代签的知情同意书来证明自己的行为是合法有效的。之后所有的有关于该受试者的所有干预、随访、数据采集都必须建立在本人成年之后新签署的知情同意书之上。这是民事行为能力发生变化所导致的结果，并不是因为文书的形式问题。站点把生日台账、成人版ICF预审、伦理备案、重签访视这四件事情在方案阶段排列好了，在执行的时候就不会在核查之前手忙脚乱地补签字了。受试者保护工作落实到具体的节点上就是每次签字时主体和法律依据都是对得上的。